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深远探讨TCD发泡磨砺在临床中的平素应用。对于这一检查技巧的关键点，你是否都了如指掌呢？
撰文：Key
在神经科门诊的勤苦日常中，咱们常会遇到这么一群患者：他们年岁轻轻，并未包袱“三高”的千里重攀扯，却时常遭受头痛的困扰，甚而糟糕遭受，反复入院、无数检查，却持久无法揪出病因，这给他们的日常生计、管事和学习带来了无限的纷扰与困扰。跟着对偏头痛和隐源性卒中发病机制的致特务索，一个已经被忽视的成分——腹黑卵圆孔未闭，稳当走进了东谈主们的视线。它往往成为偏头痛和不解原因后生卒中的幕后黑手，悄无声气地侵蚀着患者的健康。
经颅多普勒（TCD）发泡磨砺以其浮浅、有用的特色，成为了发现卵圆孔未闭（PFO）的过劲助手。通过这一检查，咱们大致更准确地捕捉到那些遮掩在腹黑深处的轻细尽头，为患者带来实时、精确的诊疗。今天是主任查房日，咱们借此契机，深远探讨TCD发泡磨砺在临床中的平素应用。对于这一检查技巧的关键点，你是否都了如指掌呢？
Q1：什么是TCD发泡磨砺？何为“右向左分流（RLS）”？
答：TCD发泡磨砺，全称为经颅多普勒超声声学造影（cTCD），是基于传统的TCD微栓子监测旨趣进行拓展。该技巧通过在肘静脉快速团注一种特制的微泡造影剂——这是一种含有轻细气泡的混血生理盐水，随后应用颞窗动作不雅测窗口，精密监测大脑中动脉的血流情况。这一过程旨在精确识别并检测RLS气候。
RLS是指血液在正常情况下应从左心系统流向右心系统（即体轮回流向肺轮回），但在某些病理现象下，由于腹黑结构的尽头或压力梯度的改变，导致血液从右心系统尽头地流向左心系统。这种气候被称为RLS。
图1 cTCD旨趣
表1 cTCD的稳健症和禁忌症
Q2：RLS常见于临床哪些疾病？
RLS在临床中常见于多种疾病，其中PFO约占95%。此外，还包括其他心内分流如房断绝缺损和室断绝缺损，以及肺内分流如肺动静脉荒唐和生感性轻细肺动静脉短路。
PFO是腹黑在胚胎时刻的一个生感性通谈，位于原发隔和继发隔的交壤处，其结构薄片样，肖似功能性瓣膜。在大多数情况下，这个通谈会在出死后1年内达到剖解闭合。可是，淌若卵圆孔在生后第1年未能闭合，且持续到3岁以上，就被称为PFO。在成年东谈主中，约有20%-34%的东谈主存在卵圆孔不皆备闭合的情况。
需要瞩认识是，PFO与多种疾病密切关系。如隐源性卒中（CS），也称PFO关系卒中（PFO-AS），占缺血性卒中的5%，与PFO有平直关系。此外，偏头痛、斜卧呼吸-耸立性低氧血症概括征（POS）、减压病、心肌梗死等也与PFO研究。更为严重的是，PFO还可能导致肾动脉栓塞、视网膜动脉栓塞、外周动脉栓塞等栓塞性疾病，以及眩晕、癫痫、一过性黑矇、神经性听力丧失、精神尽头等神经系统症状。此外，OSAS、和肺栓塞等疾病也可能与PFO关系[1]。
图2 卵圆孔未闭暗示图[2]
Q3：怎样识别与评估PFO-AS过甚颐养风险？
PFO关系卒中（PFO-AS）是一种常被低估的卒中发病机制，其中反常栓塞（PE）被以为是其可能的作用机制。对于60岁以下、勤劳传统卒中易患成分的缺血性卒中患者，应高度怀疑PE的可能性[2]。
高风险的PFO特征包括：①存在房断绝瘤，这加多了血液通过未闭卵圆孔进行反常栓塞的风险；②PFO较大（直径≥2mm），较大的启齿更容易允许血液通过；③长义结金兰PFO（长度≥10mm），这种形状的PFO可能加多血液淹留和栓塞的风险；④原发隔行动度大（≥6.5mm），原发隔的过度行动可能促进反常栓塞的发生；⑤存在静息现象下的RLS或多半RLS，这标明PFO在未受刺激时也可能导致血液分流；⑥并吞下腔静脉瓣＞10mm或希阿里氏网，这些结构尽头可能加多栓塞的风险；⑦低角度PFO（与下腔静脉夹角≤10°），这种角度可能使得血液更容易通过PFO进行PE[3]。
图3 高危PFO暗示图[1]
RoPE评分（表2）是一种评估PFO-AS可能性的器具，评分越高，可归因于PFO-AS的风险越高。具体来说，RoPE评分在0-6分之间露出可能性较低，而在7-10分之间则露出可能性较高。当RoPE评分≥7分时，PFO-AS的可能性大于80%[4]。
表2 RoPE评分详情[4]
接洽发现，在缩短PFO-AS卒中复发风险方面，经导管封堵PFO优于单纯药物颐养。PFO-AS危急分层系统（PASCAL）基于6项PFO封堵术麇集分析的收敛，为评估PFO封堵术后的复发风险提供了依据。该系统将患者分为很可能组（RoPE评分≥7、存在PFO高危剖解学特征）、可能组（RoPE评分<7、存在PFO高危剖解学特征；RoPE评分≥7、不存在PFO高危剖解学特征）和不太可能组（RoPE评分<7、不存在PFO高危剖解学特征）。其中，很可能组在经受PFO封堵术后复发风险相对缩短了90%，可能组相对缩短了62%，而不太可能组则与药物颐养无权贵互异。这一分层系统有助于大夫为不同风险层级的PFO患者制定个性化的颐养决策。
图4 PFO关系的临床筛查经由图[4]
此外，PFO-AS的影像学特征权贵，具体发达为：①后轮回更易受累；②皮质或皮质下梗死多见；③病灶形状万般：梗死灶既可呈现为单发，也可为多发现象；④病灶尺寸偏小。
图5 PFO-AS影像学（图源：作家）
Q4：PFO与偏头痛之间的关系过甚潜在机制是什么？
自1998年Del Sette等初度淡薄PFO可能与偏头痛存在某种研究以来，这一界限的接洽束缚深远。2008年，Schwedt等进一步淡薄了PFO与偏头痛之间的双向关联，即两者可能相互影响。值得瞩认识是，在偏头痛患者中，约有50%被发现存PFO的存在，为了探究PFO封堵对偏头痛的颐养成果，接洽者们进行了多项就地对照磨砺（RCT）的亚组分分析。收敛发现，PFO封堵可能对有先兆的偏头痛患者具有权贵疗效，约50%的患者在封堵后偏头痛症状皆备隐没，70%的患者症状得到不同进程的改善。可是，仍有20%-30%的患者症状未见光显改善，个别患者甚而出现了症状加重的情况。PFO与偏头痛的潜在机制包括以下几点：
（1）血管活性物资平直迁徙：一种表面以为，血管活性物资可能通过未闭的PFO平直从右心系统干涉左心系统，随后干涉颈总动脉。这些物资可能触发偏头痛的发作，因为它们大致影响脑血管的舒缩功能。
（2）PE机制：另一种不雅点以为，PFO可能导致PE气候，即静脉系统的栓子通过PFO干涉动脉系统。这种栓塞可能引起片霎的脑动脉封闭或导致脑供血区域出现低灌输现象，从而引发偏头痛或偏头痛样症状。
（3）其他潜在机制：PFO可能与脑血流转变功能尽头研究，导致脑血管对血流变化的明锐性加多。此外，血小板在PFO隔邻的激活也可能是一个遑急成分，因为血小板的激活和长入可能加重脑血管的炎症响应，从而触发偏头痛。
在偏头痛的颐养中，药物颐养时常占据主导地位。可是，对于部分特定情况，如分流量较大、存在先兆偏头痛症状且药物颐养成果欠安的患者，不错接洽给与PFO封堵术动作一种颐养采纳。
图6 PFO关系偏头痛的临床筛查及颐养经由[4]
Q5：cTCD在PFO会诊中的应用与特色别离是什么？
现在临床上会诊PFO的形势包括cTCD、超声心动图[（包括经胸腹黑超声TTE、经食谈腹黑超声（TEE）以及右心声学造影等]。相对于TEE，cTCD对PFO会诊的明锐性和特异性别离为94%和92%，而TTE仅82%和92%。cTCD是一种非侵入性的检查形势，安全无创，不祥易行。不错屡次进行，以赢得更准确的会诊收敛。但其只须点柔和RLS，固然cTCD不错检测到RLS，但无法准确定位PFO的具体位置。且淌若微泡浓度不够或激勉动作不充分，可能出现假阴性收敛，导致漏诊。
进行cTCD检查前，患者需作念好充分的准备管事，包括：①Valsalva动作闇练：患者在检查前需熟悉并掌持Valsalva动作，即紧闭声门并使劲呼气，以加多胸腔内压力；②缔造留置针通路：在肘前静脉处缔造留置针通路，并赓续三通阀，以便后续快速推注激活生理盐水；③体位与探头固定：患者遴选横卧位，并在大脑中动脉（MCA）处固定好检查探头，确保探头位置剖判，便于准确检测；④制备激活生理盐水：按照设施形势制备激活生理盐水，以备后续使用；⑤软件准备与监测：翻开微泡监测软件，并配置关系参数。随后，快速推注激活生理盐水，并记载25秒内微泡的检出情况。断绝2分钟后，再次进行Valsalva动作，并重迭上述操作。
为了确保Valsalva动作的有用性，需不雅察MCA血流速率幅度的变化。若血流速率幅度着落25%以上，则以为Valsalva动作有用。对于Valsalva动作不设施的患者，可采纳使用压力表或呼吸教师器进行扶持。在cTCD中，RLS的评估形势主要依据其在不同现象下的发达进行分类，包括：①固有型：静息现象下即存在；②潜在型：静息无，Valsalva动作下可激勉。RLS的分级见表3。
表3 RLS分级
参考文件：
[1]. Sposato LA, et al. Patent Foramen Ovale Management for Secondary Stroke Prevention: State-of-the-Art Appraisal of Current Evidence. Stroke. 2024 Jan;55(1):236-247.
[2]. 张玉顺,宋治远,朱鲜阳,等.卵圆孔未闭与心脑血管疾病[M].科学出书社:北京,2016.
[3]. 何露,余震.卵圆孔未闭关系卒中的接洽进展[J].临床医学进展,2023,13(3):3759-3765
[4]. 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志剪辑委员会. 卵圆孔未闭法度化诊疗中国巨匠共鸣. 中华心血管病杂志，2024，52(04):369-383.
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